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叶承天教授游玩过云台山和拜祭过药王庙孙思邈之后,感触特别深,也深深的喜爱焦作这蕴含天地灵气的太行山脉的秀理风景,更是深深的感触到了药王孙思邈,那沟通天地灵气,草木灵性神韵,非仁爱之人不可托之为医,一碗汤药饱含千年医道,那种融入这方天地灵气之中化身药神的境界。

叶承天教授决定在骄阳医馆坐诊一段时间,以身入境,以感受这方天地的自然灵韵,草木精华,人文礼仪。

坐诊的第一天便迎来了一位特殊的病人。

一名女患者36岁,多年以来肩背冷凉,小腹也凉。鼻子流清涕特别多,鼻子也感觉特别凉,没有感冒史。身上多处有皮下脂肪瘤,两上肢,上臂,内下侧,有多处皮下脂肪瘤。乳房两侧有较为明显的副乳。处于哺乳期。生育有三个孩子。

中医诊断与辩证分型

诊断

1. 主症:肩背冷凉、鼻流清涕(量多质稀)、鼻凉——属寒饮伏肺,肺卫不固;

2. 体征:皮下脂肪瘤(痰湿凝聚)、副乳(痰瘀互结于乳络);

3. 病史:哺乳期、三胎生育史——脾肾阳气耗伤,气血亏虚,痰瘀内生。

辩证分型

脾肾阳虚,寒饮伏肺,痰瘀互结证

- 病机:肾阳不足,脾失温煦,水湿内停成痰;肺卫不固,寒饮上犯鼻窍;痰凝气滞血瘀,结于皮下、乳络,形成脂肪瘤与副乳。

处方用药(21味药)

方剂拟定

温阳化饮消瘤汤(自拟方,参考《金匮要略》苓甘五味姜辛汤、《外科正宗》消瘰丸及温阳健脾法)

炮制附子10克,肉桂6克,干姜9克,麸炒白术15克,茯苓20克,黄芪30克,党参15克,陈皮12克,半夏12克,胆南星9克,川芎12克,丹参15克,桂枝9克,防风12克,当归15克,白芍15克,熟地黄20克,杜仲15克,桑寄生15克,生姜三片,大枣五枚

药物 用量 性味归经 功效与主治 现代药理研究

附子(制) 10g 辛、甘,大热;归心、肾、脾经 回阳救逆,补火助阳,散寒止痛。主治肾阳虚衰、寒凝痰饮。 含乌头碱等,具强心、抗炎、镇痛作用,可调节免疫。

肉桂 6g 辛、甘,大热;归肾、脾、心、肝经 补火助阳,引火归元,温通经脉。主治命门火衰、寒凝血瘀。 含桂皮醛,能扩张血管、改善微循环,抑菌、抗炎。

干姜 9g 辛,热;归脾、胃、肾、心、肺经 温中散寒,回阳通脉,温肺化饮。主治脾胃虚寒、寒饮喘咳。 含姜辣素,促进消化,抗炎、抗溃疡,调节肠道菌群。

白术(炒) 15g 苦、甘,温;归脾、胃经 健脾益气,燥湿利水,止汗安胎。主治脾虚湿盛、痰饮内停。 含挥发油,能增强免疫,利尿,调节胃肠运动。

茯苓 20g 甘、淡,平;归心、肺、脾、肾经 利水渗湿,健脾宁心。主治水湿内停、痰饮咳嗽。 含茯苓多糖,具免疫调节、抗肿瘤、利尿作用。

黄芪 30g 甘,微温;归脾、肺经 补气升阳,固表止汗,利水消肿。主治气虚乏力、表虚自汗、痰饮内停。 含黄芪甲苷,能增强免疫、抗疲劳、改善微循环,调节糖代谢。

党参 15g 甘,平;归脾、肺经 健脾益肺,养血生津。主治脾肺气虚、气血不足。 含党参皂苷,具抗缺氧、调节胃肠功能、增强免疫作用。

陈皮 12g 辛、苦,温;归脾、肺经 理气健脾,燥湿化痰。主治脾胃气滞、痰湿壅肺。 含挥发油,能促进消化液分泌,缓解胃肠痉挛,祛痰平喘。

法半夏 12g 辛,温;归脾、胃、肺经 燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结。主治湿痰寒痰、胸脘痞闷。 含生物碱,具镇咳、祛痰、止呕、抗炎作用,抑制肿瘤细胞增殖。

天南星(制) 9g 苦、辛,温;归肺、肝、脾经 燥湿化痰,祛风解痉,散结消肿。主治顽痰咳嗽、痰湿阻滞、痈肿痰核。 含皂甙,具镇静、抗惊厥、抗肿瘤、抗炎作用,抑制肉瘤生长。

川芎 12g 辛,温;归肝、胆、心包经 活血行气,祛风止痛。主治血瘀气滞、症瘕积聚。 含川芎嗪,能扩张血管、抗血小板聚集,改善微循环,抗炎镇痛。

丹参 15g 苦,微寒;归心、肝经 活血祛瘀,通经止痛,清心除烦。主治血瘀经闭、症瘕积聚。 含丹参酮,具抗氧化、抗血栓、保护心血管、抗肿瘤作用。

桂枝 9g 辛、甘,温;归心、肺、膀胱经 发汗解肌,温通经脉,助阳化气。主治风寒表虚、寒凝血滞。 含挥发油,具解热、镇痛、抗炎、抗菌作用,调节免疫。

防风 12g 辛、甘,微温;归膀胱、肝、脾经 祛风解表,胜湿止痛,止痉。主治外感风寒、风湿痹痛。 含防风素,具抗炎、镇痛、抗过敏、增强免疫作用。

当归 15g 甘、辛,温;归肝、心、脾经 补血活血,调经止痛,润肠通便。主治血虚血瘀、症瘕积聚。 含阿魏酸,能抗贫血、调节免疫、改善血液循环,抑制血小板聚集。

白芍 15g 苦、酸,微寒;归肝、脾经 养血调经,敛阴止汗,柔肝止痛。主治血虚萎黄、自汗盗汗、肝郁胁痛。 含芍药苷,具镇痛、抗炎、抗惊厥、调节免疫、保护肝脏作用。

熟地 20g 甘,微温;归肝、肾经 补血滋阴,填精益髓。主治血虚萎黄、肝肾阴虚。 含梓醇,具抗贫血、增强免疫、延缓衰老、调节内分泌作用。

杜仲 15g 甘,温;归肾、肝经 补肝肾,强筋骨,安胎。主治肝肾不足、腰膝酸软。 含杜仲胶,具降血压、抗疲劳、调节免疫、促进骨代谢作用。

桑寄生 15g 苦、甘,平;归肝、肾经 祛风湿,补肝肾,强筋骨,安胎。主治风湿痹痛、肝肾亏虚。 含黄酮类,具抗炎、镇痛、抗病毒、调节免疫、抗氧化作用。

炙甘草 6g 甘,平;归心、肺、脾、胃经 补脾和胃,益气复脉,调和诸药。主治脾胃虚弱、倦怠乏力。 含甘草酸,具抗炎、抗病毒、调节免疫、保护胃黏膜作用。

生姜 3片 辛,微温;归肺、脾、胃经 解表散寒,温中止呕,化痰止咳。主治风寒感冒、胃寒呕吐。 含姜酚,具抗炎、抗菌、促进消化、镇吐作用。

大枣 5枚 甘,温;归脾、胃、心经 补中益气,养血安神,缓和药性。主治脾虚食少、气血亏虚。 含多糖,具增强免疫、抗氧化、保护肝脏、改善肠道功能作用。

君臣佐使解析

君药(2味)

- 附子、肉桂:

- 协同效应:附子补火助阳、散寒化饮,肉桂温肾暖脾、通脉化气,二者相须为用,直达命门,温煦脾肾之阳,化散阴寒痰饮,针对“阳虚寒凝”核心病机。

- 现代药理:附子强心、扩血管,肉桂调节糖脂代谢,二者均具抗炎、镇痛作用,改善机体低代谢状态。

臣药(6味)

- 干姜、白术、茯苓:

- 干姜温中焦、散肺寒,配白术健脾燥湿,茯苓利水渗湿,三药合用,健脾胃、化痰饮,杜绝生痰之源(“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”)。

- 黄芪、党参:

- 补肺脾之气,固护卫表,针对肺卫不固之鼻凉、清涕,兼助气血生化,缓解哺乳期气血亏虚。

- 桂枝:

- 温通经脉,助君药温阳化气,兼解肌祛风,疏通气机,推动痰瘀消散。

佐药(11味)

- 陈皮、法半夏、天南星:

- 陈皮理气化痰,半夏燥湿化痰,南星涤顽痰、散结节,三药合用,针对皮下脂肪瘤、副乳之“痰凝”病机,消已成之痰。

- 川芎、丹参、当归:

- 川芎行气活血,丹参化瘀消症,当归养血活血,三药养血而不滞,活血而不伤正,针对“血瘀”病机,改善乳络、皮下气血壅滞。

- 白芍、熟地:

- 白芍敛阴柔肝,熟地滋阴养血,制约附子、肉桂之燥烈,兼补哺乳期阴血损耗。

- 杜仲、桑寄生:

- 补肝肾、强筋骨,辅助君药温肾,兼祛风湿,缓解肩背冷凉之寒湿痹阻。

- 防风:

- 祛风解表,合桂枝增强固表御邪之力,针对鼻窍失温之症。

使药(2味)

- 炙甘草、生姜、大枣(生姜、大枣属引经药,合炙甘草为使):

- 炙甘草调和诸药,生姜温胃止呕,大枣养血和中,三药合用,健脾胃、资化源,使药力持久,兼顾哺乳期脾胃功能。

处方来源与配伍特点

1. 来源:

- 核心温阳化饮法源自《金匮要略》苓甘五味姜辛汤(干姜、茯苓、甘草);

- 化痰散结借鉴《外科正宗》消瘰丸(半夏、陈皮、南星);

- 健脾益气参考《脾胃论》黄芪、党参配伍;

- 养血活血结合四物汤(当归、川芎、白芍、熟地)化裁。

2. 配伍特点:

- 温阳与化饮同施:附子、肉桂温肾,干姜温脾肺,茯苓、半夏化痰,使“阳复则寒散,气行则饮化”;

- 攻补兼调:黄芪、党参、熟地补虚,陈皮、丹参、南星攻痰瘀,适合哺乳期“本虚标实”之体;

- 表里兼顾:桂枝、防风固表祛外寒,附子、干姜温里散内寒,针对鼻凉、肩背冷凉之表里同病。

现代药理协同效应

- 调节免疫:黄芪、党参、茯苓多糖增强体液免疫,附子、肉桂调节细胞免疫,适合哺乳期免疫力低下状态;

- 改善微循环:川芎嗪、丹参酮、阿魏酸扩张血管,抑制血小板聚集,促进痰瘀消散;

- 抗炎镇痛:附子、肉桂、防风、白芍的活性成分(乌头碱、桂皮醛、防风素、芍药苷)减轻局部炎症反应,缓解冷凉、疼痛;

- 抗肿瘤与散结:南星、半夏的皂甙、生物碱抑制肿瘤细胞增殖,配合活血药(丹参、川芎)抑制异常增生组织(脂肪瘤、副乳)。

注意事项

1. 哺乳期用药:制附子、制南星经炮制后毒性降低,用量适中,且配伍生姜、大枣护胃,建议服药后观察婴儿反应;

2. 煎服法:附子先煎30分钟去麻味,余药常规煎服,日1剂,分2次温服;

3. 调护:忌生冷饮食,注意肩颈保暖,配合局部艾灸(肩井、脾俞、肾俞)增强疗效。

此方案紧扣“阳虚-痰凝-血瘀”病机,融温阳、补气、化痰、活血于一体,兼顾哺乳期气血特点,药性平和而效专力宏。

初诊

主诉:肩背冷凉伴鼻流清涕半年,发现皮下脂肪瘤及副乳3年,哺乳期6月。

现病史:患者36岁,育有三胎,最小婴儿6月龄,纯母乳喂养。半年前无明显诱因出现肩背冷凉,需裹厚毯方舒,鼻腔自觉冒凉气,清涕量多、质稀如水,无鼻塞头痛,否认感冒史。双上肢内侧、上臂多发皮下肿物,如枣核大小,推之可动,无压痛;双侧腋下副乳明显,经前胀痛。面色萎黄,神疲乏力,纳眠可,二便调,舌淡胖、苔白滑,脉沉细弱。

中医诊断:1. 鼻鼽(肺气虚寒证);2. 痰核(痰湿凝聚证);3. 乳癖(肝郁痰凝证)。

辩证:脾肺气虚,寒饮伏肺,痰瘀互结。

治法:温肺化饮,健脾益气,化痰散结。

处方,7剂,日1剂,附子先煎。

制附子10g(先煎) 肉桂6g 干姜9g 炒白术15g 茯苓20g

黄芪30g 党参15g 陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g

川芎12g 丹参15g 桂枝9g 防风12g 当归15g

白芍15g 熟地20g 杜仲15g 桑寄生15g 炙甘草6g

生姜3片 大枣5枚

医嘱:1附子先煎30分钟,药液分2次温服,服药后观察婴儿有无烦躁;2避风寒,肩背部热敷;3清淡饮食,忌生冷。

医患对话:

患者:“大夫,我还在喂奶,这些药会不会影响孩子?”

医师:“附子和南星都经过炮制,用量温和,且配了生姜、大枣护胃,您先服3剂,若孩子无异常再续服。哺乳期间气血消耗大,您的冷凉和肿物都与阳气不足、痰湿堆积有关,温阳化痰的同时也补了气血,对您和孩子都好。”

二诊

主诉:肩背冷凉减轻,清涕减少约30%,鼻凉感稍缓,脂肪瘤无变化,副乳经前仍胀,晨起口干不苦,舌淡红、苔白微腻,脉细。

辩证:阳气渐复,寒饮稍化,痰结未散,兼气阴轻度耗伤。

调整:减附子至8g(防温燥伤阴),加浙贝母15g、牡蛎30g(先煎)软坚散结;去防风,加香附12g疏肝理气。

处方(7剂)

制附子8g(先煎) 肉桂6g 干姜9g 炒白术15g 茯苓20g

黄芪30g 党参15g 陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g

川芎12g 丹参15g 桂枝9g 当归15g 白芍15g

熟地20g 杜仲15g 桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g(先煎)

香附12g 炙甘草6g 大枣5枚

医嘱:加用陈皮10g、茯苓15g煮水代茶,助健脾化痰。

三诊

主诉:清涕减少过半,鼻凉基本消失,肩背怕冷明显缓解,仅受凉后微感不适;副乳胀痛减轻,脂肪瘤触之变软。纳增,二便调,舌淡红、苔薄白,脉细弦。

辩证:肺寒得散,脾阳渐复,痰瘀渐化,肝郁未舒。

调整:去附子、肉桂(防过温),改桂枝为12g温通经脉;加郁金12g、青皮9g增强疏肝破气散结;减熟地为15g,加山药20g健脾固肾(兼顾哺乳期肾气)。

处方(14剂)

干姜9g 炒白术15g 茯苓20g 黄芪30g 党参15g

陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g 川芎12g 丹参15g

桂枝12g 当归15g 白芍15g 山药20g 杜仲15g

桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g(先煎) 香附12g 郁金12g

青皮9g 炙甘草6g 大枣5枚

医患对话:

患者:“服药后身上轻快多了,孩子也没闹,就是腋下的副乳还是能摸到,需要手术吗?”

医师:“您的副乳是痰瘀结在乳络,现在胀痛减轻,说明药已对症。继续服药配合局部按摩(避开乳头,从腋下向乳房方向推揉),多数能慢慢软化,暂不必手术。”

四诊

主诉:清涕止,鼻窍温暖,肩背受凉后仅轻微不适;副乳触痛消失,脂肪瘤减小约1\/3,质地变软。哺乳量稍减(婴儿添加辅食),月经复潮,经色淡、夹少量血块,舌淡红、苔薄白,脉细涩。

辩证:寒饮已化,痰瘀渐消,气血仍虚,兼夹血瘀。

调整:加桃仁10g、红花6g增强活血通经;减天南星为6g(痰浊渐轻),加熟地20g、阿胶9g(烊化)补血养阴(顾护月经后气血)。

处方(14剂):

干姜6g 炒白术15g 茯苓20g 黄芪30g 党参15g

陈皮12g 法半夏12g 制天南星6g 川芎12g 丹参15g

桃仁10g 红花6g 当归15g 白芍15g 熟地20g

山药20g 杜仲15g 浙贝母15g 牡蛎30g(先煎) 香附12g

郁金12g 炙甘草6g 阿胶9g(烊化) 大枣5枚

医嘱:月经干净后服药,阿胶烊化时加入温药液中搅匀,避免黏锅。

五诊

主诉:诸症续减,脂肪瘤仅余黄豆大小,副乳触之如韧片,无胀痛;月经干净后精力较前明显改善,舌淡红、苔薄白,脉细缓。

辩证:痰瘀大部消散,气血渐复,以补虚兼巩固散结为要。

调整:去干姜(寒象已除),加茯苓增至30g、炒白术20g健脾固本;减丹参、桃仁为10g,加黄精15g、枸杞子15g滋补肝肾(防复发)。

处方(21剂)

炒白术20g 茯苓30g 黄芪30g 党参15g 陈皮12g

法半夏9g 制天南星6g 川芎10g 丹参10g 桃仁9g

当归15g 白芍15g 熟地20g 山药20g 杜仲15g

桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g(先煎) 香附12g

郁金12g 黄精15g 枸杞子15g 炙甘草6g 大枣5枚

医患对话:

患者:“没想到中药能把瘤子消下去,还要吃多久?”

医师:“您体质偏虚,痰湿容易再生,现在减了温阳药,加了健脾补肾的药,再服3周巩固,之后改服丸药(如参苓白术丸合小金丸),防止复发。平时可以多吃山药、莲子、陈皮,少吃肥肉和冷饮。”

六诊

主诉:皮下脂肪瘤基本触不到,副乳缩小至指甲盖大小,无不适;面色红润,精力如常,舌淡红、苔薄白,脉细有力。

辩证:标实已去,本虚未充,以补虚善后。

处方:

- 汤剂(7剂过渡):上方去天南星、桃仁,加鸡内金15g、焦三仙各10g助消化;

- 丸药(长期调理):参苓白术丸(每日2次,每次6g)+ 鳖甲煎丸(隔日1次,每次3g,防痰瘀复结)。

医嘱:1停汤剂后改服丸药3个月;2每年秋冬用艾叶+生姜煮水泡脚,预防寒凝;3哺乳期结束后加强锻炼(如八段锦“调理脾胃须单举”),促进气血循环。

病案总结

本案患者因多次生育、长期哺乳,致脾肺肾阳虚,寒饮内生,痰湿瘀结于鼻窍、皮下、乳络。治疗分三阶段:

1. 急性期(1-2诊):重剂温阳(附子、肉桂、干姜)合补气(黄芪、党参),速破沉寒痼冷,兼以陈皮、半夏化痰,针对鼻鼽与冷凉;

2. 攻坚期(3-4诊):减温阳药,增软坚散结(浙贝、牡蛎、香附)与活血药(丹参、桃仁),专攻脂肪瘤与副乳,同时顾护阴血(熟地、阿胶)防温燥伤正;

3. 巩固期(5-6诊):大剂健脾(白术、茯苓)合滋补肝肾(黄精、枸杞),培补后天之本,杜绝生痰之源,以丸药缓图其本。

全程攻补有序,药随证转,体现中医“治病求本”“杂合以治”的特色,终收良效。

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